PAPPS

Actualización en el tratamiento farmacologico del tabaquismo

20 de junio de 2019

En el pasado congreso de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) revisamos las evidencias de los últimos 3 años acerca del tratamiento farmacológico del tabaquismo. ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO Eficacia, indicaciones y precauciones de uso: revisión de la evidencia 2016-18.

Ya sabíamos que los tratamientos con fármacos al menos duplican las posibilidades de abandono del tabaco, motivo por el que se aconseja su uso para ayudar a dejar de fumar. En algunos casos, como el del embarazo, los menores de 18 años o los fumadores de menos de 10 cigarrillos, la evidencia no es tan consistente, porque son poblaciones generalmente excluidas de los ensayos clínicos.

Tres son los tratamientos de primera línea: tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), vareniclina y bupropion. Un metanálisis de comparaciones indirectas sugería hace años la mayor eficacia de vareniclina frente a los otros dos tratamientos, pero faltaban las comparaciones directas. En estos 3 últimos años, a raíz sobre todo de la publicación del estudio EAGLES y su inclusión en la revisión Cochrane, se ha confirmado una mayor eficacia de este fármaco sobre TSN simple y bupropion, no así sobre TSN combinada. Ver Nuevas evidencias y propuestas sobre la Terapia Sustitutiva con Nicotina para dejar de fumar

Otro aspecto controvertido y muy debatido era el de los efectos neuropsiquiátricos de la vareniclina y el bupropion. La FDA propuso a los laboratorios la realización de un ensayo clínico con la suficiente potencia para evaluar este aspecto. El tamaño muestral de los estudios se calcula generalmente con el objetivo de demostrar la eficacia del fármaco, sin embargo para poder demostrar la aparición de un efecto adverso, que es mucho menos frecuente, haría falta un tamaño mucho mayor. El estudio EAGLES comparó 4 alternativas de tratamiento (vareniclina, bupropion, TSN y placebo) en un total de 8000 pacientes distribuidos en dos cohortes, de pacientes psiquiátricos y no psiquiátricos. No hubo diferencias entre las ramas en cuanto a seguridad en ninguna de las dos cohortes, aunque la de pacientes psiquiátricos tuvo más efectos neuropsiquiátricos, distribuidos uniformemente. La evidencia es bastante concluyente, especialmente en la cohorte de pacientes no psiquiátricos. Una parte de los pacientes continuaron el seguimiento para evaluar la posible aparición de efectos cardiovasculares, otro de los posibles efectos atribuibles a la vareniclina. Tampoco hubo diferencia entre las distintas ramas, aunque los eventos fueron muy poco frecuentes, por lo que es difícil establecer conclusiones. En cualquier caso, los autores concluyen que el beneficio sobre la salud cardiovascular que supone dejar de fumar sobrepasa los posibles riesgos.

Sabíamos también que la dosis habitual de bupropion es de 300 mg, escalando la dosis desde una semana antes de la fecha de abandono, y la duración del tratamiento es de 7 a 9 semanas. También sabíamos que los resultados de cesación al cabo del año (lo verdaderamente importante) son similares para la dosis de 150 mg. ¿Ocurre lo mismo con la vareniclina? El metanálisis de Cochrane que compara las dosis de 1 frente a 2 mg nos dice que la dosis de 1 mg es también eficaz aunque la de 2 mg es entre un 1 y un 55% más eficaz. Sin embargo, un ensayo clínico llevado a cabo en Sevilla encuentra que ambas dosis son igual de eficaces. ¿Sería igualmente eficaz utilizar la vareniclina 8 semanas en lugar de 12? Este estudio demuestra que el tratamiento durante 8 semanas es eficaz, como también lo es en otros estudios analizados en la revisión Cochrane. Lo que todavía no sabemos es si es igual que 12 semanas.

En cuanto a la dosis que utilizar en TSN, sabemos que los chicles de 4 mg son más eficaces que los de 2, especialmente en los fumadores muy dependientes. La guía americana aconsejaba los parches de 21 mg por encima de 20 cig/d y el propio Fiore (uno de los autores de la Guía) proponía estos parches poco después a los fumadores de más de 10 cig/d. Una muy reciente revisión Cochrane revisa dosis, duración, combinaciones de la TSN. Los parches de 21 mg son más eficaces que los de 14, en pacientes no seleccionados, si bien el ensayo que comparó ambas dosis se realizó en una población con una media de 30 cigarrillos diarios. En general concluye que el tratamiento combinado de parches con algún otro sistema de liberación rápida es más eficaz que cualquiera de ellos por separado. La mayor parte de los estudios incluían fumadores de más de 15 cigarrillos diarios. En cuanto a la duración, los regímenes más prolongados no parecían ser mejores que los más cortos. Otro aspecto analizado en la revisión es la posibilidad de comenzar a utilizar la TSN desde unas semanas antes de la fecha de abandono. El metaanálisis de 9 ensayos clínicos nos dice que podría ser entre un 10 y un 40% más eficaz para dejar de fumar. Sin embargo, los resultados no son significativos cuando se analizan sin los ensayos con más riesgo de sesgos.

Con respecto a otras combinaciones de tratamientos, las pruebas para aconsejar vareniclina con TSN no son concluyentes, y la combinación de vareniclina más bupropion podría ser eficaz solo en poblaciones muy concretas y seleccionadas: varones, muy dependientes, que antes han utilizado otros tratamientos.

Hemos visto también que determinadas poblaciones se podrían beneficiar más de algunos tratamientos en particular. Otro metaanálisis de comparaciones indirectas sugiere una mayor eficacia de la vareniclina en mujeres sobre los otros tratamientos, lo que no ocurriría en varones. Algunos estudios en el “mundo real” apoyarían esta afirmación. Harían falta más estudios con un diseño específico que permitiera demostrar este supuesto.

La TSN en el embarazo ha demostrado aumentar las tasas de abstinencia al final de la gestación, pero no en el postparto a largo plazo. Algún estudio ha proporcionado datos favorables a la utilidad de la vareniclina en fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios, aunque la mayor parte de los estudios siguen excluyendo este perfil de fumador, lo mismo que pasa con los menores de 18 años.

Los pacientes con enfermedad mental grave quieren dejar de fumar igual que los demás, y hacerlo no empeora sus síntomas. Los resultados de distintas revisiones sistemáticas apoyan la especial eficacia de los tratamientos farmacológicos en estos casos.

En resumen, podemos concluir que los tratamientos de elección continúan siendo la TSN, especialmente útil la combinación de parche con un dispositivo de liberación rápida, la vareniclina y el bupropion. Son fármacos eficaces, efectivos, sobre todo cuando se acompañan de una intervención psicológico conductual de base, y con un buen perfil de seguridad.

Cesar Minué. Grupo Abordaje al Tabaquismo de semFYC

Nace la Red para la prevención de enfermedades no transmisibles (Red ENT)

17 de junio de 2019

La ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER (AECC), CRUZ ROJA ESPAÑOLA, la FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA (FAECAP), la FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL CORAZÓN (FEC), la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES (SED) y la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA (semFYC) acaban de firmar un convenio marco de colaboración que supone el lanzamiento de la red para la prevención de enfermedades no transmisibles (Red ENT). Ver noticia semFYC

Estas entidades del tercer sector que tenemos una metodología y objetivos de prevención de la enfermedad y promoción de la salud similares, nos hemos unidos para trabajar conjuntamente, optimizar recursos, y lograr un mayor impacto y ser, por lo tanto, agentes que contribuyan a la solución del importante problema de salud pública que suponen las enfermedades no trasmisibles. Ver LOS DATOS y UNIR ESFUERZOS.

El objetivo de la Red ENT son materializar la colaboración entre entidades del tercer sector para potenciar las acciones de prevención y trabajar en las diferentes iniciativas y planes de prevención primaria y promoción de la salud enfocados en los principales factores de riesgo de las ENT (tabaco, alcohol, inactividad física y alimentación no saludable), dentro de las cuales se incluyen:

Realizar campañas de información y concienciación sobre enfermedades no transmisibles, sus causas y los estilos de vida que las previenen.
Ofrecer recomendaciones a las autoridades sobre las medidas más conste – efectivas de reducir las ENT.
Potenciar las acciones relacionadas al control de tabaquismo y consumo de alcohol.
Ejecutar proyectos que incrementen la realización de actividad física a nivel local.
Realización de actividades orientadas a promover la alimentación saludable en la población.

Ver video presentación

En la red ENT van a estar presentes tanto el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud PAPPS, como el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria” (PACAP) de semFYC.

María Fernández, vicepresidenta de la semFYC, lo dejó claro en la presentacipn de la Red ENT “La enfermedad cardíaca, el cáncer, la diabetes, la enfermedad respiratoria crónica (EPOC y asma) y, en general, el conjunto de ENT suponen algunos de los principales retos de salud de nuestros tiempos, y uno de los focos del trabajo preventivo y de control cotidiano de los médicos y médicas de familia. Este tipo de patologías están presentes como elemento principal en prácticamente el 80% de las consultas alcanzando unas elevadas cotas de gasto sanitario público. Como médicos de familia, además, entendemos que el hecho de que sean resultado de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales, hace que sea imprescindible una abordaje con longitudinalidad, transversalidad y en continuidad”.

Paco Camarelles

Prevención y control de las Enfermedades No Transmisibles ENT (2): UNIR ESFUERZOS

12 de junio de 2019

Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen un importante desafío mundial en materia de salud y desarrollo (DATOS). Los cuatro factores de riesgo modificables comunes a las ENT son el consumo de tabaco, el uso nocivo del alcohol, la mala alimentación y la falta de actividad física. Las acciones contra las ENT y sus factores de riesgo exigen un enfoque multisectorial y un esfuerzo conjunto de las organizaciones de la sociedad civil.

La construcción de coaliciones es una parte integral de la movilización de la sociedad civil contra las ENT, en la que las sociedades científicas deben tener un papel importante. Hacer de la prevención y el control de las ENT una prioridad mundial es el objetivo de La Alianza de ENT que reúne a dos mil organizaciones de la sociedad civil en más de 170 países, dedicadas a mejorar la prevención y control de las ENT en todo el mundo.

La sociedad civil desempeña un rol clave en cuatro áreas principales para la prevención y el control de las ENT: CONCIENCIAR(incrementando conocimientos, cambiando actitudes y comportamientos en la población); INDICIDIR en la legislación, el financiamiento, la política de prevención y/o control de las ENT, y capacitando a las personas que viven con ENT; procurando el ACCESO a la prestación de servicios de salud, medicamentos, apoyo al paciente, apoyo legal, apoyo práctico, y acceso a servicios de salud; Y RENDIR cuentas sobre los progresos y acciones nacionales del sector público y privado frente a los compromisos y estándares. (Guía práctica sobre cómo construir alianzas nacionales y regionales eficaces para las ENT)

Una alianza o una coalición pueden definirse ampliamente como un grupo de personas u organizaciones que tiene el objetivo de llevar a cabo políticas comunes, mientras que cada organización mantiene su autonomía. En el caso de las alianzas de ENT, el objetivo compartido movilizaría a los miembros para que actuaran colectivamente sobre políticas específicas para la prevención y el control de las ENT.

Como comentamos en las jornadas del PAPPS de 2019, hay que poner en marcha una articulación de las instituciones del tercer sector en la prevención de Enfermedades No Transmisibles (ENT). En nuestro país no existe una coordinación del trabajo en prevención (diversos agentes trabajando en prevención, no existe plataforma común, no hay una real unión de esfuerzos y recursos con otros agentes, con un alcance e impacto limitados).

Para hacer frente a esta situación se impone la creación de una plataforma de colaboración para el desarrollo de intervenciones comunitarias para prevenir enfermedades no transmisibles. La justificación de la creación de una plataforma en España es el objetivo del reciente artículo Creating a Collaborative Platform for the Development of Community Interventions to Prevent Non-Communicable Diseases. Este artículo describe el proceso de creación de una plataforma de colaboración para el diseño y la implementación de intervenciones comunitarias para prevenir las ENT. Esta plataforma incluye seis organizaciones no gubernamentales que han alineado sus objetivos de prevención y promoción de la salud para desarrollar intervenciones comunitarias conjuntas. El enfoque de los niveles de intervención, basado en el modelo socioecológico, ha sido el modelo básico para estructurar los grupos de trabajo de la plataforma. Tratar con las diferencias institucionales, la complejidad y la variabilidad de los contextos, definir los roles y responsabilidades y administrar los recursos son elementos clave a tener en cuenta para lograr buenas relaciones y asociaciones funcionales para diseñar e implementar intervenciones comunitarias efectivas a diferentes niveles. El reconocimiento institucional, el apoyo y la planificación basados en las prioridades locales también son elementos clave para que este tipo de plataformas sean exitosas, sostenibles y, por lo tanto, tengan un impacto en la salud de las personas.

PRONTO NOS PONDREMOS EN MARCHA

Paco Camarelles

Prevención y control de las Enfermedades No Transmisibles ENT (1): LOS DATOS

10 de junio de 2019

La Organización Mundial de la Salud OMS ha puesto el foco preventivo desde el año 2011 en las llamadas Enfermedades No Transmisibles ENT, también conocidas como enfermedades crónicas, que tienden a ser de larga duración y resultan de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales. La enfermedad cardiaca, el cáncer, la diabetes, y la enfermedad respiratoria crónica (EPOC y asma) suponen uno de los principales retos de salud de nuestros tiempos, y el trabajo preventivo y de control cotidiano de los médicos y enfermeras de familia.

Los datos que aporta la OMS son contundentes:

Las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 41 millones de personas cada año, lo que equivale al 71% de las muertes que se producen en el mundo.

Cada año mueren por ENT 15 millones de personas de entre 30 y 69 años de edad; más del 85% de estas muertes "prematuras" ocurren en países de ingresos bajos y medianos.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por ENT (17,9 millones cada año), seguidas del cáncer (9,0 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones).

Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de más del 80% de todas las muertes prematuras por ENT.

El consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a causa de una de las ENT.

La detección, el cribado y el tratamiento, igual que los cuidados paliativos, son componentes fundamentales de la respuesta a las ENT.

En España, el 91% de fallecimientos en el 2016 fueron ocasionados por este tipo de enfermedades y el 80% del gasto sanitario público fue dedicado a enfermedades crónicas, principalmente enfermedades no transmisibles.

Ver infografía España

Los principales factores de riesgo para este tipo de enfermedades son el consumo de tabaco, la mala alimentación, la falta de actividad física y el consumo perjudicial de alcohol. Interviniendo sobre estos factores de riesgo se puede disminuir el 80% de los casos de enfermedad cardiaca prematura y diabetes, y del 30 a 50% de los casos de cáncer en general.Además de que cada euro invertido en medidas coste-efectivas de prevención de este tipo de enfermedades, puede suponer un retorno a la sociedad de hasta 7 euros. Saving Lives, spending less. A strategic response to non communicable diseases. 2018

ES NECESARIO INTERVENIR SOBRE LAS ENT

Paco Camarelles

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