Grupo de Educación sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud).
El tratamiento más efectivo para el cese de tabaco es la combinación de APOYO COGNITIVO-CONDUCTUAL+FÁRMACOS. Los fármacos multiplican x 2-3 las posibilidades de éxito, por lo que SIEMPRE QUE SEA POSIBLE ESTÁ INDICADO DAR FÁRMACOS (salvo contraindicaciones). Ver Como ayudar a dejar de fumar a tu paciente. El problema con los fármacos financiados para ayudar a dejar de fumar (vareniclina, Bupropion, y Terapia Sustitutiva con Nicotina) es que se ha suspendido recientemente la comercialización de vareniclina (por contaminación con nitrosaminas), el bupropion tiene problemas de desabastecimiento, y la TSN no está financiada en todas las comunidades autónomas ni en todas sus presentaciones.
Victoria Güeto , coordinadora del GAT de semFYC, ha presentado en el último congreso de semFYC de Palma de Mallorca, una actualización de la Citisina como un fármaco que puede estar comercializado en breve en España para dejar de fumar. La citisina está comercializada actualmente en 18 países en total, la mayor parte del Este de Europa, pero también por ejemplo en Canadá. En la presentación se repasa la farmacología (agonista parcial de receptores nicotínicos de la acetilcolina), la dosis y posología a emplear, y la evidencia sobre su eficacia. VER PRESENTACION
Con respecto a la eficacia de la Citisina para ayudar a dejar de fumar destacar que:
Las conclusiones de Vicky en esta actualizaciónes que CitisIna es similar a Vareniclina, con menor vida media, posología más engorrosa, que parece tratarse de un fármaco seguro y eficaz (a falta de más estudios), y que se cuestiona la duración del tratamiento. Si llega a España con precio adecuado puede ser una alternativa interesante por su bajo coste.
Paco Camarelles.
Agradecer a Vicky su magnifica presentación y generosidad. Tanto Victoria Gueto como Paco Camarelles declaramos que no tenemos ningún conflicto de interés.
El día 1 de Octubre se celebró el” Día Mundial de las personas mayores”. Coincidiendo con ello, desde el Ministerio de Sanidad, se ha impulsado la publicación de un monográfico de Fragilidad,que tiene por título “Promoción del envejecimiento saludable a través del abordaje de la fragilidad”, en colaboración con la Revista Española de Salud Pública.
El monográfico tiene como fin recoger distintas contribuciones, con artículos que permitan profundizar en los efectos de la fragilidad en la salud y calidad de vida de las personas mayores, con especial énfasis en los estudios realizados en relación a las actuaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento de la fragilidad. Además, el próximo 20 de octubre se celebrará un webinar sobre “El presente y futuro de la fragilidad”. (Próximamente más información en la web).
Según la OMSla fragilidad se define como un deterioro progresivo, relacionado con la edad, de los sistemas fisiológicos que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca, lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos.
En España, la prevalencia de fragilidades del 18% (IC 95% 15-21%), según un reciente meta-análisis que en su mayoría incluía individuos de 65 años o más, siendo algo más baja en estudios a nivel comunitario 12% (IC 95% 10-15%) y mucho más alta en ámbitos no comunitarios (Atención Primaria, hospitales y residencias) 45% (IC95% 27- 63%). Estos datos unidos a que, en 2019, en España 9.057.193 personas (56,8% mujeres) tenían 65 años y más, representando el 19,3% de la población, y estimándose que en 2033 llegará al 25,2% y en 2066 al 34,6%, ponen de relevancia la importancia de abordar la fragilidad, pues si bien la fragilidad se asocia a la edad, se puede prevenir, identificar y revertir.
Reflejo de su importancia , el abordaje de la fragilidad, es una de las acciones priorizadas en la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud, y de ello se derivó la creación del Grupo de Trabajo para la prevención de fragilidad y caídas que elaboró el Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor, que propone la evaluación e intervención sobre fragilidad en Atención Primaria.
El abordaje de la fragilidad se enmarca en la promoción de un envejecimiento saludable con el fin de impulsar mecanismos de promoción, prevención y atención de salud de las personas mayores, garantizando su cuidado, pero también preservando su valor social, como parte activa y necesaria de nuestra sociedad. El envejecimiento poblacional y el aumento de la longevidad constituyen uno de los grandes logros alcanzados y supone un reto para la transformación de los sistemas sanitarios, estructuras en las que se debe alentar y facilitar a las personas mayores a que mantenga un envejecimiento activo y saludable, con el fin de que los s ganados de vida que se vivan en buena salud.
La Atención Primaria (AP) y la comunidad constituyen el medio asistencial primordial para el manejo de la fragilidad, y así se destaca en el artículo del monográfico de fragilidad VISIÓN DEL MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA en el que han participado destacados miembros del Grupo de Trabajo del PAPPS-semFYC del Mayor (Actualización PAPPS GdT Mayor 2020). Los autores nos dicen que deben consolidarse las estrategias para intervenir en fragilidad de una manera más efectiva y sistemática: con la formación adecuada de los profesionales, establecimiento de campañas y difusión que hagan visualizar la relevancia y extender su intervención, priorizando las actividades asistenciales programadas más efectivas (destacando la fragilidad), a través del trabajo multidisciplinar con coordinación y participación de los diferentes niveles asistenciales y comunitarios y de los propios pacientes, y dotando de medios y recursos a la AP. El articulo combina de forma excelente la visión de prevención en la consulta con la visión comunitaria de abordaje de la fragilidad. Os recordamos la Valoración de la SALUD Global de la persona mayor con la nueva herramienta VALINTAN.
El aumento de la esperanza de vida no ha supuesto un aumento similar de los años ganados en la calidad de vida o buena salud, y se ha asociado a un incremento de enfermedades crónicas, fragilidad, discapacidad y dependencia. Por ello el reto es fomentar el mantenimiento de la capacidad funcional limitando la aparición de discapacidad y dependencia, actuando en los factores que son modificables y, por tanto, sujetos a intervención, como la fragilidad o la promoción de entornos saludables para las personas mayores.
Elena Pola Ferrández
Soledad Justo Gil (1)
Área de Prevención. SG de Promoción de la Salud y Prevención. DG de Salud Pública. Ministerio de Sanidad.
(1) Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS
La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud (DSS) como "las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana". Y también establece su marco conceptual
El papel del médico/enfermera de familia en el abordaje de los determinantes sociales de salud en la consulta es motivo de reflexión y análisis en los últimos años.
La medicina/enfermería familiar incorpora el concepto fundamental de que la salud del paciente se ve marcadamente afectada por factores comunitarios: calidad ambiental, ingresos económicos y nivel educativo, disponibilidad de vivienda, seguridad del vecindario y conexión social. Y existe un consenso creciente de que es importante evaluar los determinantes sociales de la salud en la atención primaria y generar datos utilizables y procesables para ayudar a los profesionales sanitarios a establecer conexiones con los recursos de salud de la comunidad.Acting on Social Determinants of Health: A Primer for Family Physicians, Y ya son muchos los centros de salud que mapean sus activos en salud (Ver Salud comunitaria basada en activos).
Por otra parte, los médicos/enfermeras de familia tienen un papel de liderazgo en la identificación y el tratamiento de los problemas que afectan a los pacientes más allá del entorno clínico. Los DSS son factores ambientales contextuales que pueden generar inequidad en la salud; incluyen pobreza, calidad educativa, inseguridad alimentaria, acceso al transporte, vivienda asequible, desempleo, mantenimiento de servicios básicos, violencia y seguridad pública. Los datos muestran que la mayoría de los médicos de familia están de acuerdo en que deben identificar los DSS clave que desencadenen intervenciones; involucrar y empoderar a las comunidades para abordar las disparidades de salud; y abogar por políticas públicas. La incorporación de una herramienta de evaluación de DSS en la atención al paciente es un primer paso importante. Social Determinants of Health: Family Physicians' Leadership Role. Para ello la AAFP ha lanzado su iniciativa The Every ONE Project Toolkit (Advancing Health Equity through Family Medicine) para el fomento de la equidad en salud a través de la medicina familiar. El proyecto incluye una necesaria Herramienta de evaluación de necesidades sociales. Además, se facilitan instrucciones y formación para poner en marcha el abordaje de los DSS en la práctica clínica.
Por último, está claro que necesitamos evidencia científica antes de recomendar el cribado de los DSS. What Evidence Do We Need Before Recommending Routine Screening for Social Determinants of Health? Hasta muy recientemente, solo tenemos evidencia del cribado de dos DSS, el cribado y detección de la violencia de género (recomendación Grado B), abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables (Grado I Indeterminada); y las intervenciones sobre el maltrato infantil (La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de las intervenciones de atención primaria para prevenir el maltrato infantil Grado: I). Además, necesitamos herramientas precisas que detecten e identifique pacientes con necesidades sociales, un tratamiento eficaz para abordar la necesidad social una vez identificada, y evidencia que demuestre una mejora significativa en los resultados de salud de los pacientes. Sabemos que tener una necesidad social conduce a una peor salud. En algunos casos, incluso sabemos que la detección identifica a las personas con una necesidad, pero a menudo no sabemos qué hacer después de haber identificado la necesidad. Mientras llega la necesaria evidencia del cribado de los DSS, un enfoque razonable puede ser que los médicos y enfermeras practiquen la búsqueda de casos. Esto implica preguntar o evaluar las necesidades sociales cuando surge una preocupación especifica, pero no preguntar a cada paciente sobre todos los determinantes sociales de la salud. Las necesidades sociales pueden surgir al hacer la historia clínica del paciente, y los signos o síntomas específicos pueden indicar que un paciente tiene una necesidad social que tiene que ser abordada.
En las consultas de cada día tenemos casos que necesitan abordajes en los que el componente social de nuestra atención integral de MF Bio-Psico-Social nos preocupa y nos atarea, y ante los cuales yo particularmente me siento con pocos o ínfimos recursos.
El modelo de la rueda del cambio sistematiza las intervenciones efectivas para el cambio de conducta en estilo de vida, e identifica tres factores que necesitan estar presentes para que ocurra cualquier comportamiento: capacidad, oportunidad y motivación. Por otra parte, la motivación es una parte fundamental del modelo y la teoría PRIME proporciona un marco para comprender cómo los procesos de pensamiento reflexivo (procesos de planificación y evaluación) y procesos emocionales y rutinarios (procesos de motivación e impulso/ inhibición) interactúa, en cada momento conduciendo al comportamiento (Respuestas) en ese momento.
Los autores de ambos modelos, Susan Michie y Robert West, aúnan los dos modelos en el interesante articulo A brief introduction to the COM-BModel of behaviour and the PRIME Theory of motivation
La imagen muestra como la capacidad y la oportunidad para cambiar un comportamiento en salud y la motivación se influyen mutuamente.
En primer lugar, capacidad y oportunidad influyen en la relación entre la motivación y el comportamiento, más que en el comportamiento en sí mismo. Cuanto mayor sea la capacidad y la oportunidad, es más probable que se produzca un comportamiento porque se puede poner en marcha la motivación para el cambio de conducta. Si un fumador se siente capaz de dejar de fumar, y su médico de familia le ofrece ayuda para el abandono del tabaco, puede aumentar y movilizar su motivación para intentarlo.
En segundo lugar, tanto la capacidad como la oportunidad influyen a menudo en la motivación de una persona para cambiar un comportamiento. En general, cuanto más capaces somos, o creemos que somos, de cambiar un comportamiento y cuanto más propicio es el entorno para llevarlo a cabo, más tendemos a querer hacerlo. Por el contrario, cuando un comportamiento es difícil, o creemos que lo es, estamos menos motivados para hacerlo (a menos que la dificultad sea en sí misma parte de la atracción). El no poder fumar en bares y restaurantes de la Ley del Tabaco de 2011 movilizó a muchos fumadores a intentar dejar de fumar.
En tercer lugar, el comportamiento se retroalimenta de sus tres precursores, a veces creando ciclos de retroalimentación y, a veces, creando ciclos negativos. Por ejemplo, al participar en un comportamiento como aprender a conducir que requiere habilidad, practicar la conducción mejora la capacidad que aumentará la motivación para participar en el comportamiento.
En cuarto lugar, la motivación se puede considerar como una cantidad o suma asociada a cualquier comportamiento que la capacidad y la oportunidad permitirían en una situación dada. La motivación tiene un componente reflexivo y otro automático que se influyen. A su vez, siempre implica una competencia entre comportamientos alternativos, lo que significa que para que un fumador deje de fumar debe haber una disminución de la motivación para seguir haciéndolo, y un aumento de las razones para dejarlo (el conocido balance decisional).
La Teoría PRIME de la motivación, representada arriba, se desarrolló para reunir en un marco único, el gran número de modelos y teorías de la motivación que se utilizan actualmente, incluidos algunos que se centran en los procesos de elección reflexiva, en las emociones y los impulsos, y los que se centran en el hábito y el instinto.
Los comportamientos consisten en respuestas que son generadas por procesos cerebrales que crean y comparan impulsos e inhibiciones que puedan competir o reforzarse entre ellos. Como tal, la teoría PRIME reconoce un principio fundamental del comportamiento humano que es que en cada momento actuamos en línea de lo que más queremos o necesitamos en ese momento, lo que implica emociones negativas o positivas. También que pensamos en las cosas buenas y malas del comportamiento o de la ausencia de este. Todo ello nos lleva a los planes que son autoconscientes intenciones de representar comportamientos bajo ciertas condiciones, p. ej. en un momento dado o en respuesta a un conjunto dado de circunstancias. Los planes forman la estructura general del comportamiento humano y están representados en tareas diarias y listas de tareas físicas o mentales.
Por ejemplo, en el caso de un fumador, el impulso a encender un cigarrillo puede reforzar su adicción, creyendo que es lo que necesita en un momento en el que tiene su ánimo bajo, por ejemplo. Sin duda puede pensar que es perjudicial para su salud hacerlo, pero si no lo hace va a ser peor por el mono que le puede dar. Todo ello condiciona su plan para seguir fumando o dejarlo.
La intervención sobre el estilo de vida es uno de los principales campos de interés de nuestro grupo de trabajo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS, y sobre ello reflexionamos en nuestras recomendaciones.
Paco Camarelles